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非大血管病變的大面積多發腦梗死原因是?

2019-6-27 作者:木木先生   來源:醫學之聲 我要評論0
Tags: 腦梗死  意識障礙  乏力  

對于腦梗死的診斷,看似簡單,殊不知其病因復雜,它的病因目前多采用TOAST分型,分為:大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他病因型、不明原因型。

那么如何從紛繁復雜的病因中理清思路,來看看下面這個病例,是如何層層抽絲剝繭,找出病因的:

★患者老年女性,農民,以“左側肢體無力5小時加重伴意識障礙2小時”從下級醫院轉入。

★5小時前患者突然出現左側肢體無力,左上肢可上抬,下肢可行走,無意識障礙及其他伴隨癥狀,遂至當地醫院,急查頭顱CT提示多發腔隙性腦梗死,NIHSS評分5分,排除溶栓禁忌癥后,給予阿替普酶45mg行靜脈溶栓,溶栓過程中病情進展加重(2小時前),左側肢體上抬不能,且出現意識障礙,復查頭顱CT較前無明顯改變。急轉至我院。

★既往高血壓病史。

★查體:血壓:160/105mmHg。嗜睡狀態,混合性失語,雙眼向右側凝視,右側眼瞼下垂,雙側瞳孔等大同圓,對光反射靈敏,左側鼻唇溝變淺,示齒不配合,伸舌左偏,四肢肌張力正常,左上肢肌力0級,左下肢肌力1級。左側Babinski征( )。余神經系統查體未見明顯異常。

患者現為靜脈溶栓后,NIHSS評分:17分,再次復查CT未見出血,考慮大血管病變可能性大,與患者家屬溝通后給予行全腦血管DSA檢查,造影結果:右側大腦中動脈M1段斑塊形成;左側大腦中動脈M1段斑塊形成;左側大腦后動脈P3段閉塞。并未見大血管閉塞情況。

依據患者目前情況,給予完善頭顱磁共振了解梗死灶部位及范圍。

  
  
   

可以看到DWI像上:橋腦、雙側小腦半球、雙側基底節區、雙側顳、枕、頂葉多發急性腦梗死。

那么,既然DSA已排除大血管病變,磁共振為什么會出現如此大面積、彌散、多發梗死呢?本例用大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型均不能解釋。是自身免疫性?血管炎性?血凝障礙性?

緊接著又完善這些檢查,結果仍然是令人失望的:自身免疫17項 ANCA均陰性、凝血六項未見異常、抗鏈O及類風濕因子均正常。

再次回顧病例,患者為老年女性,排除過那么多病因后,老年患者是否考慮腫瘤呢?又給予完善胸部及腹部CT。

 

果然,找到了問題所在,胸部CT可見右肺上葉前段團片狀高密度影,考慮占位性病變。

★結論:腦梗死病因復雜,對于不能解釋的病變,應思維廣泛,不能局限于某一系統疾病。對于本例磁共振提示多個血管支配區域均存在病變,應多向腫瘤及血管炎性疾病方向傾斜。還有隨著醫學的發展、檢查手段的豐富,一定要考慮到疾病的罕見病因。



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