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2019 GINA哮喘指南發布!速來獲取全文!

2019-7-1 作者:醫咖會   來源:醫咖會 我要評論0
Tags: 哮喘  GINA  

近日,全球哮喘防治倡議(GINA)發布了2019版哮喘指南,指南分為三大部分:① 成人、青少年和≥6歲兒童;② ≤5歲兒童;③ 臨床實踐轉化。

共有8個章節,涉及的內容有:哮喘的定義、描述和診斷;哮喘的評估;哮喘的治療;哮喘加重的管理;哮喘、COPD和哮喘-慢阻肺重疊(ACO)的診斷和初始治療;≤5歲兒童哮喘的診斷和管理;哮喘的一級預防;將哮喘管理策略落實到醫療系統。

小咖對幾個章節的核心要點(Key Points)進行了編輯,并挑選整理了一些圖表,分享給大家。

第一部分 成人、青少年和≥6歲兒童

一、哮喘的定義、描述和診斷

哮喘是一種異質性疾病,常以慢性氣道炎癥為特征。表現為隨時間變化和加劇的呼吸系統相關癥狀,如喘息、氣短、胸悶和咳嗽,同時有可變的呼氣氣流受限。氣流受限可能之后變為持續存在。

流行病學、臨床和(或)生理病理的一系列特征集合往往被稱為“哮喘表型(asthma phenotypes)”。然而,這些與特異性病理過程和治療反應并不是強相關。

哮喘通常與氣道高反應性和氣道炎癥存在相關性,但是這些不是做出診斷的必要或充分條件。

哮喘的診斷應該基于特征性癥狀史和可變的氣流受限證據。可以通過支氣管擴張試驗和其他檢查所確定。

盡可能在治療前做檢查,即,在開始控制性治療前記錄診斷哮喘的依據,因為在治療之后很難確定診斷。

對于特殊人群的哮喘診斷可能需要額外的策略,包括已接受控制性治療的患者、老年人,以及在低資源配置地區的患者。



二、哮喘的評估

哮喘控制的水平,指的是患者的哮喘特征多大程度上可以被觀察到,或者通過治療被減少/消除多少。

兩個維度來評估哮喘控制:癥狀控制、未來發生不良結局的風險。癥狀控制不佳會給患者帶來負擔,也會增加哮喘加重的發生風險,輕度哮喘患者(即很少或無癥狀),也會出現嚴重急性加重的情況。

哮喘的嚴重程度是從控制癥狀所需的治療程度和急性加重頻次來進行回顧性評估。要區分嚴重哮喘和未被控制的哮喘,例如,因為不正確的吸入手段和/或依從性差。

評估癥狀控制,基于白天和夜間哮喘癥狀發作頻率、使用緩解治療的頻率和活動受限程度。癥狀控制評估工具包括哮喘控制測試(Asthma Control Test)和哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire)。

需評估患者未來加重的風險,即使當癥狀控制很好時也需評估。用以確定急性加重的危險因素包括,上一年≥1次的加重史,依從性差,不正確的吸入,肺功能差,吸煙,血嗜酸粒細胞增多。

也需要評估持續氣流受限、發生藥物副作用、發生治療問題的危險因素,例如吸入技術、依從性、合并癥等,詢問患者想要達到的哮喘治療目標。

一旦診斷為哮喘,肺功能是指示未來風險最有用的指標。應該在診斷時、開始治療后3~6個月進行記錄,并定期復查。癥狀和肺功能結果之間的不一致,應及時進一步調查。

三、治療哮喘以控制癥狀和最小化風險

Part A. 哮喘治療的一般原則

哮喘治療的長期目標是獲得良好的癥狀控制,降低未來發生哮喘相關死亡、急性發作、持續氣流受限、治療副反應的風險。應當明確患者自己關于哮喘和治療的目標。

有效的哮喘治療需要哮喘患者(或父母/監護人)和醫務人員間建立良好的關系。

為醫務人員培訓交流技能或許可提高患者的滿意度,獲得更好的健康結局以及減少衛生資源的利用。

患者的健康認知能力,即患者獲得、處理、理解基本健康信息來做出合適的健康決策能力,應當被納入考慮。

以控制為目的的治療,意味著,在對患者情況(包括癥狀控制、未來急性發作和副反應的風險)進行評估、治療、復診的持續性循環中,對治療進行調整。

對于群體水平的哮喘治療決策,每一階段的首選方案代表著適合大部分患者的最好治療,這是基于隨機對照研究、Meta分析、觀察性研究、成本效益研究中關于效力、效用、安全性的群體平均數據。

對于個體患者來說,治療的決策應當考慮每個人的特征和表型,這些可預測患者可能的治療反應。當然,也要考慮患者的偏好和具體問題,如吸入裝置、依從性和成本。

Part B. 癥狀控制和降低風險的藥物和策略

出于安全考慮,GINA不再推薦只使用SABA來治療成人和青少年哮喘。

GINA推薦所有成人和青少年哮喘患者應該接受含ICS的控制性治療,不管是按需使用(針對輕度哮喘)還是每日使用,以降低發生嚴重急性加重的風險和控制癥狀。

輕度哮喘

常規每日低劑量ICS治療,可有效減少哮喘癥狀,降低哮喘加重、住院和死亡風險。

對于患輕度哮喘的成人和青少年,按需使用低劑量ICS-福莫特羅,相比只使用SABA治療,可降低三分之二的嚴重急性加重風險,且不劣于每日低劑量ICS的方案。

盡管依從性和吸入技術佳,哮喘仍未控制患者的升級治療

盡管使用了低劑量ICS,仍持續存在癥狀和/或出現加重的患者,考慮升級治療,但需先檢查一些常見問題,如吸入器是否正確使用、依從性、是否持續接觸過敏原和有其他并發癥。

----(1)對于成人和青少年,優選低劑量ICS 結合長效β2受體激動劑(LABA)的升級治療方案。

----(2)對于盡管使用其他療法,但仍然加重的成人和青少年,可以通過組合低劑量ICS -福莫特羅(含有倍氯米松或布地奈德)作為維持和緩解的方案,因為相比維持控制性治療加按需SABA而言,前者的方案可以降低加重風險。

----(3)對于6~11歲兒童,第3級的治療方案包括中等劑量ICS,低劑量ICS聯合LABA,按需使用SABA用于維持治療。

降級治療以找到最小有效劑量

如果哮喘控制良好,并維持約3個月,可以考慮降級治療,以找到能控制癥狀和病情加重的最小化治療方案。

----(1)為患者提供書面的哮喘行動計劃,密切檢測并安排隨訪日程

----(2)除非哮喘確診需要暫停治療之外,都不能完全停止ICS

所有哮喘患者

提供吸入裝置技能培訓,這對藥物起效非常關鍵,然而患者經常使用不正確。

即使癥狀不經常出現,也要鼓勵患者堅持使用控制性藥物

提供哮喘自我管理培訓(癥狀自我監測和/或PEF,哮喘書面行動計劃,定期醫療隨訪),以控制癥狀,并最大限度減少加重風險和醫療資源的使用。

對于有一個或多個加重危險因素的患者:

----(1)每日常規使用含有ICS的藥物,提供哮喘書面行動計劃,并安排比低風險患者更頻繁的醫療隨訪。

----(2)識別并關注可改變的危險因素(例如:吸煙,肺功能差等)

----(3)考慮非藥物策略和干預措施,以輔助控制癥狀和減少風險(如戒煙,呼吸鍛煉,一些規避性策略等)

圖. 成人和青少年的個體化治療,以控制癥狀和降低風險

圖. 6-11歲兒童的個體化治療,以控制癥狀和降低風險

Part C. 哮喘自我管理教育和技能培訓(略)

Part D. 有合并癥人群和特殊人群的哮喘管理

發現和管理合并癥,如鼻竇炎,肥胖及食管反流疾病。合并癥可能導致呼吸系統癥狀、有損生活質量及導致哮喘控制不佳。

對于運動中有呼吸困難或喘息的患者:

----(1)要辨別運動誘發性支氣管收縮(EIB)與肥胖導致的癥狀、或健康狀況不佳、或其他疾病(如誘發性喉梗阻)的癥狀。

----(2)提供預防和治療EIB的建議。

----(3)所有青少年和成人哮喘患者,應該按需使用(針對輕度哮喘)或者每日使用含ICS的控制性藥物,以降低急性加重的風險。

----(4)在解決哮喘的常見問題之后(如誤診、吸入方法錯誤、持續環境暴露、依從性差等),對于難治性及重度哮喘患者,應轉診至專家處或接受重度哮喘建議。

Part E. 成人和青少年難治性和重度哮喘

難治性哮喘指的是,盡管使用了GINA第4級或第5級治療仍未控制哮喘,或者需要這種程度的治療才能維持癥狀控制和降低加重風險。

重度哮喘指的是,盡管使用了最大優化的第4級或第5級治療策略,且對誘發因素進行了管理,哮喘仍未良好控制;或者當高劑量治療減少后,病情會加重。約3-10%的哮喘患者為重度哮喘。

重度哮喘給患者造成巨大的身體、精神、情感、社會和經濟負擔。

對所有難治性哮喘進行評估,以對哮喘進行診斷,以及識別和管理可能會導致癥狀發生、生活質量不佳、病情加重的因素。

盡管使用了高劑量ICS,仍持續存在癥狀和/或哮喘加重的患者,需要評估臨床或者炎性表型,因為這會指導如何選擇附加治療。

重度哮喘的附加治療包括,噻托溴銨,LTRA(白三烯受體拮抗),低劑量大環內酯類抗生素,以及針對重度過敏性哮喘或重度2型哮喘的生物制劑。如果有其他可用方案,應該避免維持使用OCS,因為有潛在的嚴重副作用。

評估附加治療的效果,停用無效的治療方案,考慮其他治療方案。

如果可以,對重度哮喘開展多學科診療

四、哮喘加重的管理

哮喘加重,表現為患者癥狀和肺功能從平常狀態的急性或亞急性惡化。

“發作(episodes)”、“突襲(attacks)”、及“急性重度哮喘(acute severe asthma)”也是很常用的詞匯,但是含義各有不同。在和多數患者交流時更常用“突發(flare-up)”這個詞。

應識別哮喘相關死亡風險較高的患者,進行更頻繁的復查。

書面哮喘行動計劃:

----(1)應對所有患者提供與其哮喘控制和健康認知相匹配的書面哮喘行動計劃,讓患者知道如何識別和應對哮喘病情加重。

----(2)行動計劃應包括何時及如何改變緩解藥物和控制性藥物、口服糖皮質激素,癥狀治療失敗時的就診。

----(3)對于有哮喘癥狀快速惡化病史的患者,當病情開始加重時,應立即就醫。

----(4)行動計劃應以癥狀或呼氣峰值流速(僅成人)為依據。

基層醫療或急診中哮喘加重的管理

----(1)依據呼吸困難程度、呼吸頻率、脈搏、氧飽和度、肺功能來評估急性加重的程度,同時起始氧療和SABA治療。

----(2)患者有重度急性加重的征象,應立即轉診至急診,或者患者出現嗜睡、昏迷或寂靜胸時,應立即轉移至重癥監護室。轉運過程中使用吸入SABA及異丙托溴胺、控制性氧療及全身糖皮質激素。

----(3)起始治療為重復給予SABA,早期應用口服糖皮質激素以及控制性氧療。1小時后基于癥狀、氧飽和度、肺功能來評估療效。異丙托溴胺僅用來治療重度加重。初始治療無效的重度加重,考慮靜脈硫酸鎂治療。

----(4)不建議常規做胸部X片,不要針對哮喘加重常規給予抗生素治療。

----(5)依據臨床癥狀、肺功能、初始治療反應、最近及既往急性加重情況、患者在家自我管理能力,決定是否住院治療。

----(6)出院前應安排好后續治療,包括起始控制性治療或對現有的控制性治療加量治療2-4周,并根據病情需要逐步減少緩解性治療。

安排哮喘急性發作后的早期隨訪

----(1)審查患者癥狀控制情況及影響未來急性加重的危險因素。

----(2)對多數患者而言,應處方常規控制性治療以減低未來急性加重的風險。維持增加后的控制性藥物劑量2-4周。

檢查吸入裝置和依從性

關于哮喘、COPD和哮喘-慢阻肺重疊(ACO)的診斷和初始治療,≤5歲兒童哮喘的診斷和管理,哮喘的一級預防等更多內容,小伙伴們快去查看GINA哮喘全文吧:

https://ginasthma.org/gina-reports/

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